PrintEfter orientering om retten til vederlagsfri behandling erklærer jeg mig herved indforstået med, at behandling hos undertegnede speciallæge sker for egen regning.
| Erklæring om egenbetaling | (Opbevares af speciallægen) |
Print |
||
| Efter orientering om retten til vederlagsfri behandling erklærer jeg mig herved indforstået med, at behandling hos undertegnede speciallæge sker for egen regning. |
| Navn | |
| CPR-nummer |
| Dato |
| ........................................ |
Øjenlæge Jørgen Nørrelykke Nissen |
| Underskrift |
Rådhusgade 6, 6200 Aabenraa |